Ονομα

Επώνυμο

Ημερομηνία Κράτησης

Επίπεδο Πτυχίου

Αριθμός Πτυχίου

Συνολικός Αριθμός Καταδύσεων

Ημερομηνία Τελευταίας Κατάδυσης

Ξενοδοχείο

Αριθμός Δωματίου

Email Address

Τηλέφωνο

Εθνικότητα

1. Είχα προβλήματα με τους πνεύμονες, την αναπνοή, την καρδιά, και ή το αίμα τα οποία επηρεάζουν την φυσική ή την νοητική μου απόδοση 1. Είχα προβλήματα με τους πνεύμονες, την αναπνοή, την καρδιά, και ή το αίμα τα οποία επηρεάζουν την φυσική ή την νοητική μου απόδοση Ναι Οχι

2. Είμαι άνω των 45 ετών 2. Είμαι άνω των 45 ετών Ναι Οχι

3. Μου είναι σωματικά δύσκολο να εκτελέσω μια μέτριας έντασης άσκηση (για παράδειγμα, περπάτημα για 1,6 χιλιόμετρα ή ένα μίλι σε 14 λεπτά ή συνεχόμενη κολύμβηση για 200 μέτρα γιάρδες χωρίς να σταματήσω). Ή δεν είμαι σε θέση να συμμετάσχω σε σωματικές δραστηριότητες λόγω κακής φυσικής κατάστασης ή για λόγους υγείας κατά τους τελευταίους 12 μήνες. 3. Μου είναι σωματικά δύσκολο να εκτελέσω μια μέτριας έντασης άσκηση (για παράδειγμα, περπάτημα για 1,6 χιλιόμετρα ή ένα μίλι σε 14 λεπτά ή συνεχόμενη κολύμβηση για 200 μέτρα γιάρδες χωρίς να σταματήσω). Ή δεν είμαι σε θέση να συμμετάσχω σε σωματικές δραστηριότητες λόγω κακής φυσικής κατάστασης ή για λόγους υγείας κατά τους τελευταίους 12 μήνες. Ναι Οχι

4. Είχα προβλήματα με τα μάτια μου, αυτιά, μύτη / ιγμόρεια 4. Είχα προβλήματα με τα μάτια μου, αυτιά, μύτη / ιγμόρεια Ναι Οχι

5. Έχω χειρουργηθεί τους τελευταίους 12 μήνες, ή έχω συνεχόμενα προβλήματα / επιπλοκές τα οποία έχουν σχέση με παλαιότερα χειρουργεία. 5. Έχω χειρουργηθεί τους τελευταίους 12 μήνες, ή έχω συνεχόμενα προβλήματα / επιπλοκές τα οποία έχουν σχέση με παλαιότερα χειρουργεία. Ναι Οχι

6. Έχω χάσει τις αισθήσεις μου, είχα πονοκεφάλους ή ημικρανίες, επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικό τραυματισμό στο κεφάλι, ή πάσχω από κάποιο επίπονο νευρολογικό τραυματισμό ή ασθένεια. 6. Έχω χάσει τις αισθήσεις μου, είχα πονοκεφάλους ή ημικρανίες, επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικό τραυματισμό στο κεφάλι, ή πάσχω από κάποιο επίπονο νευρολογικό τραυματισμό ή ασθένεια. Ναι Οχι

7. Αυτή την περίοδο υποβάλλομαι σε κάποια θεραπεία (ή χρειάστηκε να λάβω κάποια συστηματική θεραπεία κατά την διάρκεια των τελευταίων 5 ετών) για ψυχολογικά νοσήματα, διαταραχή της προσωπικότητας, κρίσεις πανικού, ή για τον εθισμό στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ ή, έχω διαγνωστεί με μαθησιακή ή αναπτυξιακή αναπηρία 7. Αυτή την περίοδο υποβάλλομαι σε κάποια θεραπεία (ή χρειάστηκε να λάβω κάποια συστηματική θεραπεία κατά την διάρκεια των τελευταίων 5 ετών) για ψυχολογικά νοσήματα, διαταραχή της προσωπικότητας, κρίσεις πανικού, ή για τον εθισμό στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ ή, έχω διαγνωστεί με μαθησιακή ή αναπτυξιακή αναπηρία Ναι Οχι

8. Είχα προβλήματα με την μέση, κήλες, έλκη, ή διαβήτη 8. Είχα προβλήματα με την μέση, κήλες, έλκη, ή διαβήτη Ναι Οχι

9. Είχα προβλήματα με το στομάχι ή στο έντερο, συμπεριλαμβανομένου και κάποιας πρόσφατης διάρροιας. 9. Είχα προβλήματα με το στομάχι ή στο έντερο, συμπεριλαμβανομένου και κάποιας πρόσφατης διάρροιας. Ναι Οχι

10. Παίρνω συνταγογραφούμενα φάρμακα (με εξαίρεση τα αντισυλληπτικά ή τα φάρμακα κατά της ελονοσίας εκτός από την μεφλοκίνη (Lariam). 10. Παίρνω συνταγογραφούμενα φάρμακα (με εξαίρεση τα αντισυλληπτικά ή τα φάρμακα κατά της ελονοσίας εκτός από την μεφλοκίνη (Lariam). Ναι Οχι

Υπογραφή συμμετέχοντα (ή, εάν απαιτείται υπογραφή γονέα/κηδεμόνα του συμμετέχοντα) SaveClear

Ημερομηνία

Ονοματεπώνυμο Εκπαιδευτή

Ημερομηνία Γέννησης

Ονοματεπώνυμο Εκπαιδευτή

Επωνυμία Κέντρου Κατάδυσης

Ονοματεπώνυμο Συμμετέχοντα (ολογράφως)

Ημερομηνία Γέννησης

Χειρουργείο θώρακος, χειρουργείο καρδιάς, χειρουργείο στις βαλβίδες της καρδιάς, εμφυτεύσιμη ιατρική συσκευή (π.χ. stent, βηματοδότη, νευροδιεγέρτη) πνευμοθώρακα, και / ή χρόνια πνευμονοπάθεια. Χειρουργείο θώρακος, χειρουργείο καρδιάς, χειρουργείο στις βαλβίδες της καρδιάς, εμφυτεύσιμη ιατρική συσκευή (π.χ. stent, βηματοδότη, νευροδιεγέρτη) πνευμοθώρακα, και / ή χρόνια πνευμονοπάθεια. Ναι Οχι

Άσθμα, συριγμό, σοβαρές αλλεργίες, αλλεργικό συνάχι, ή φραγμένους αεραγωγούς τους τελευταίους 12 μήνες τα οποία μειώνουν τα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας και άσκησης Άσθμα, συριγμό, σοβαρές αλλεργίες, αλλεργικό συνάχι, ή φραγμένους αεραγωγούς τους τελευταίους 12 μήνες τα οποία μειώνουν τα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας και άσκησης Ναι Οχι

Πρόβλημα ή ασθένεια που σχετίζεται με την καρδιά όπως: στηθάγχη, πόνος στο στήθος κατά την δραστηριότητα ή άσκηση, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο. Η λαμβάνω φαρμακευτική αγωγή για οποιαδήποτε πάθηση της καρδιάς Πρόβλημα ή ασθένεια που σχετίζεται με την καρδιά όπως: στηθάγχη, πόνος στο στήθος κατά την δραστηριότητα ή άσκηση, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο. Η λαμβάνω φαρμακευτική αγωγή για οποιαδήποτε πάθηση της καρδιάς Ναι Οχι

Επαναλαμβανόμενες βρογχίτιδες και συχνός βήχας κατά τους τελευταίους 12 μήνες. Ή έχω διαγνωστεί με εμφύσημα Επαναλαμβανόμενες βρογχίτιδες και συχνός βήχας κατά τους τελευταίους 12 μήνες. Ή έχω διαγνωστεί με εμφύσημα Ναι Οχι

Συμπτώματα που επηρεάζουν τους πνεύμονες, την αναπνοή, την καρδιά και / ή το αίμα μου τις τελευταίες 30 ημέρες και μειώνουν την σωματική ή πνευματική μου απόδοση. Συμπτώματα που επηρεάζουν τους πνεύμονες, την αναπνοή, την καρδιά και / ή το αίμα μου τις τελευταίες 30 ημέρες και μειώνουν την σωματική ή πνευματική μου απόδοση. Ναι Οχι

Καπνίζω καπνό ή ατμίζω προϊόντα που περιέχουν νικοτίνη Καπνίζω καπνό ή ατμίζω προϊόντα που περιέχουν νικοτίνη Ναι Οχι

Έχω υψηλά επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα Έχω υψηλά επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα Ναι Οχι

Έχω υψηλή πίεση (υπέρταση) Έχω υψηλή πίεση (υπέρταση) Ναι Οχι

Είχα συγγενή εξ' αίματος που πέθανε ξαφνικά από ασθένεια του καρδιαγγειακού, ή εγκεφαλικό επεισόδιο πριν την ηλικία των 50 ετών. Ή έχω οικογενειακό ιστορικό από ασθένειες του καρδιαγγειακού πριν την ηλικία των 50 ετών (περιλαμβανομένου αρρυθμίες, στεφανιαία νόσο, ή καρδιομυοπάθειες) Είχα συγγενή εξ' αίματος που πέθανε ξαφνικά από ασθένεια του καρδιαγγειακού, ή εγκεφαλικό επεισόδιο πριν την ηλικία των 50 ετών. Ή έχω οικογενειακό ιστορικό από ασθένειες του καρδιαγγειακού πριν την ηλικία των 50 ετών (περιλαμβανομένου αρρυθμίες, στεφανιαία νόσο, ή καρδιομυοπάθειες) Ναι Οχι

Χειρουργείο στα ιγμόρεια ή/και τους παραρρίνιους κόλπους τους τελευταίους 6 μήνες Χειρουργείο στα ιγμόρεια ή/και τους παραρρίνιους κόλπους τους τελευταίους 6 μήνες Ναι Οχι

Παθήσεις του ωτός (αυτιού) ή χειρουργείο αυτιού, απώλεια της ακοής, ή προβλήματα με την ισορροπία Παθήσεις του ωτός (αυτιού) ή χειρουργείο αυτιού, απώλεια της ακοής, ή προβλήματα με την ισορροπία Ναι Οχι

Επαναλαμβανόμενη ιγμορίτιδα μέσα στους τελευταίους 12 μήνες Επαναλαμβανόμενη ιγμορίτιδα μέσα στους τελευταίους 12 μήνες Ναι Οχι

Χειρουργείο στα μάτια μέσα στους τελευταίους 3 μήνες Χειρουργείο στα μάτια μέσα στους τελευταίους 3 μήνες Ναι Οχι

Κρανιοεγκεφαλική κάκωση με απώλεια αισθήσεων μέσα στα τελευταία 5 χρόνια Κρανιοεγκεφαλική κάκωση με απώλεια αισθήσεων μέσα στα τελευταία 5 χρόνια Ναι Οχι

Επιμένουσα νευρολογική κάκωση ή ασθένεια Επιμένουσα νευρολογική κάκωση ή ασθένεια Ναι Οχι

Επαναλαμβανόμενη ημικρανία/πονοκέφαλος μέσα στους τελευταίους 12 μήνες η λήψη προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής Επαναλαμβανόμενη ημικρανία/πονοκέφαλος μέσα στους τελευταίους 12 μήνες η λήψη προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής Ναι Οχι

Συγκοπή ή λιποθυμία (ολική ή μερική απώλεια συνείδησης) μέσα στα τελευταία 5 χρόνια Συγκοπή ή λιποθυμία (ολική ή μερική απώλεια συνείδησης) μέσα στα τελευταία 5 χρόνια Ναι Οχι

Επιληψία, επιληπτικές κρίσεις, ή σπασμούς Η λήψη προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής Επιληψία, επιληπτικές κρίσεις, ή σπασμούς Η λήψη προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής Ναι Οχι

Προβλήματα συμπεριφορικής υγείας, ψυχικά ή ψυχολογικά προβλήματα που απαιτούν ιατρική/ψυχιατρική θεραπεία Προβλήματα συμπεριφορικής υγείας, ψυχικά ή ψυχολογικά προβλήματα που απαιτούν ιατρική/ψυχιατρική θεραπεία Ναι Οχι

Μείζονα κατάθλιψη, αυτοκτονικό ιδεασμό, κρίσεις πανικού, ανεξέλεγκτη διπολική διαταραχή που απαιτεί φαρμακευτική αγωγή/ψυχιατρική θεραπεία Μείζονα κατάθλιψη, αυτοκτονικό ιδεασμό, κρίσεις πανικού, ανεξέλεγκτη διπολική διαταραχή που απαιτεί φαρμακευτική αγωγή/ψυχιατρική θεραπεία Ναι Οχι

Διαγνωστεί με κάποια ψυχική νόσο ή μια μαθησιακή / αναπτυξιακή διαταραχή που απαιτεί συνεχή φροντίδα ή εξειδικευμένες εκγαταστάσεις Διαγνωστεί με κάποια ψυχική νόσο ή μια μαθησιακή / αναπτυξιακή διαταραχή που απαιτεί συνεχή φροντίδα ή εξειδικευμένες εκγαταστάσεις Ναι Οχι

Εθισμό στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ που απαιτεί θεραπεία μέσα στα τελευταία 5 χρόνια Εθισμό στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ που απαιτεί θεραπεία μέσα στα τελευταία 5 χρόνια Ναι Οχι

Επαναλαμβανόμενα προβλήματα με την μέση τους τελευταίους 6 μήνες που περιορίζουν την καθημερινή μου δραστηριότητα Επαναλαμβανόμενα προβλήματα με την μέση τους τελευταίους 6 μήνες που περιορίζουν την καθημερινή μου δραστηριότητα Ναι Οχι

Χειρουργική επέμβαση στην μέση ή στην σπονδυλική στήλη εντός των τελευταίων 12 μηνών Χειρουργική επέμβαση στην μέση ή στην σπονδυλική στήλη εντός των τελευταίων 12 μηνών Ναι Οχι

Διαβήτη, είτε ελέγχεται από φάρμακα είτε από δίαιτα. Η διαβήτη κύηση εντός των τελευταίων 12 μηνών Διαβήτη, είτε ελέγχεται από φάρμακα είτε από δίαιτα. Η διαβήτη κύηση εντός των τελευταίων 12 μηνών Ναι Οχι

Μια μη-χειρουργημένη / διορθωμένη κήλη που περιορίζει τις σωματικές μου ικανότητες/δραστηριότητες Μια μη-χειρουργημένη / διορθωμένη κήλη που περιορίζει τις σωματικές μου ικανότητες/δραστηριότητες Ναι Οχι

Ενεργά ή μη θεραπευμένα έλκη, ανοιχτά τραύματα/πληγές ή χειρουργική επέμβαση έλκους εντός των τελευταίων 6 μηνών Ενεργά ή μη θεραπευμένα έλκη, ανοιχτά τραύματα/πληγές ή χειρουργική επέμβαση έλκους εντός των τελευταίων 6 μηνών Ναι Οχι

Κάνει χειρουργική επέμβαση στομίας (παρά φύση έδρα) και δεν έχω ιατρική έγκριση για να κολυμπήσω ή να συμμετάσχω σε σωματική δραστηριότητα Κάνει χειρουργική επέμβαση στομίας (παρά φύση έδρα) και δεν έχω ιατρική έγκριση για να κολυμπήσω ή να συμμετάσχω σε σωματική δραστηριότητα Ναι Οχι

Αφυδάτωση που απαίτησε ιατρική παρέμβαση εντός των τελευταίων 7 ημερών. Αφυδάτωση που απαίτησε ιατρική παρέμβαση εντός των τελευταίων 7 ημερών. Ναι Οχι

Ενεργά ή μη θεραπευμένα στομαχικά ή εντερικά έλκη ή χειρουργική επέμβαση έλκους εντός των τελευταίων 6 μηνών Ενεργά ή μη θεραπευμένα στομαχικά ή εντερικά έλκη ή χειρουργική επέμβαση έλκους εντός των τελευταίων 6 μηνών Ναι Οχι

Συχνή καούρα, παλινδρόμηση, ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Συχνή καούρα, παλινδρόμηση, ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Ναι Οχι

Ενεργή ή ανεξέλεγκτη ελκώδης κολίτιδα ή νόσος του Crohn Ενεργή ή ανεξέλεγκτη ελκώδης κολίτιδα ή νόσος του Crohn Ναι Οχι

Βαριατρική χειρουργική επέμβαση μέσα στους τελευταίους 12 μήνες. Βαριατρική χειρουργική επέμβαση μέσα στους τελευταίους 12 μήνες. Ναι Οχι

Ονομα

Επώνυμο

Υπογραφή ΄Συμμετέχοντος SaveClear

Ημερομηνία

Υπογραφή ΄Γονέα ή Κηδεμόνα (όπου απαιτείται) SaveClear

Ημερομηνία

Ονομα

Επώνυμο

Ονοματεπώνυμο Εκπαιδευτή

Ονομασία Καταδυτικού Κέντρου

Ονομα

Επώνυμο

Ονοματεπώνυμο Εκπαιδευτή

Υπογραφή ΄Συμμετέχοντος SaveClear

Ημερομηνία

Υπογραφή ΄Γονέα ή Κηδεμόνα (όπου απαιτείται) SaveClear

Ημερομηνία