Εγώ (όνομα συμμετέχοντα), με το παρόν δηλώνω ότι γνωρίζω τους κινδύνους που εμπεριέχει η ελεύθερη και αυτόνομη κατάδυση που μπορεί να καταλήξουν σε σοβαρό τραυματισμό ή θάνατο.
Δηλώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει τις Πρακτικές Ασφαλούς Κατάδυσης και μου έχουν απαντηθεί οι όποιες ερωτήσεις προς ικανοποίησή μου. Κατανοώ τη σημασία και τους σκοπούς αυτών των καθιερωμένων πρακτικών. Αναγνωρίζω ότι είναι για την ασφάλεια και την ευημερία μου, και ότι η αποτυχία στην τήρησή τους, μπορεί να με θέσει σε κίνδυνο κατά τη διάρκεια της κατάδυσης.
Κατανοώ ότι η κατάδυση με πεπιεσμένο αέρα περιέχει ορισμένους κινδύνους. Μπορεί να συμβεί νόσος της αποσυμπίεσης, εμβολή, ή άλλος τραυματισμός υπερβαρικής φύσης, που απαιτούν θεραπευτική αγωγή σε θάλαμο επανασυμπίεσης. Επιπλέον κατανοώ ότι αυτό το πρόγραμμα μπορεί να διεξαχθεί σε τοποθεσία που είναι μακριά από έναν τέτοιο θάλαμο επανασυμπίεσης, είτε σε χρόνο ή σε απόσταση ή και από τα δύο. Εξακολουθώ να επιλέγω να συμμετάσχω σε αυτό το πρόγραμμα παρά την απουσία θαλάμου επανασυμπίεσης κοντά στην καταδυτική περιοχή.
Οι πληροφορίες που έχω δώσει σχετικά με το ιατρικό ιστορικό μου στο Ιατρικό Ερωτηματολόγιο είναι ακριβείς από όσο γνωρίζω. Συμφωνώ να αναλάβω την ευθύνη για τις παραλείψεις όσον αφορά στην αμέλειά μου να γνωστοποιήσω οποιεσδήποτε υπάρχουσες ή παρελθούσες παθήσεις στην υγεία μου. Επιπλέον κατανοώ ότι η ελεύθερη κατάδυση και η αυτόνομη κατάδυση είναι σωματικά επίπονες δραστηριότητες και ότι θα ασκήσω πίεση στον εαυτό μου κατά τη διάρεκια αυτού του προγράμματος.
Περαιτέρω δηλώνω ότι είμαι ενήλικος και νόμιμα ικανός να υπογράψω τη συμφωνία απαλλακτικής ρήτρας για ευθηνή και κινδύνους, ή ότι έχω αποκτήσει γραπτή συγκατάθεση του γονέα ή κηδεμόνα μου.
Κατανοώ και συμφωνώ ότι ούτε οι επαγγελματίες της κατάδυσης που διεξάγουν αυτό το πρόγραμμα (όνομα προγράμματος), ούτε η επιχείρηση μέσα από την οποία διεξάγεται αυτό το πρόγραμμα (όνομα προγράμματος), ούτε η PADI International Ltd., ούτε η PADI Americas Inc., ούτε άλλες συνεργαζόμενες ή θυγατρικές επιχειρήσεις, ούτε κανένας αντίστοιχα από τους εργαζόμενους, αντιπροσώπους ή τους εκχωρητές (από εδώ και στο εξής αναφέρονται ως "Μη Ευθυνόμενοι") αποδέχονται οποιαδήποτε ευθύνη για οποιοδήποτε θάνατο, τραυματισμό, ή άλλες απώλειες που προκλήθηκαν ή δημιουργήθηκαν από εμένα ή ήταν αποτέλεσμα της συμπεριφοράς μου ή οποιουδήποτε ζητήματος ή κατάστασης υπό τον έλεγχό μου, που αντιστοιχούν σε δική μου συνυπαιτιότητα από αμέλεια.
Ελλείψει οποιαδήποτε αμέλειας ή άλλης παραβίασης καθήκοντος από τους επαγγελματίες της κατάδυσης που διεξάγουν αυτό το πρόγραμμα (όνομα προγράμματος), η επιχείρηση μέσα από την οποία προσφέρεται αυτό το πρόγραμμα (όνομα προγράμματος), η PADI International Ltd., η PADI Americas Inc. και όλοι οι σχετικοί φορείς και οι μη ευθυνόμενοι, όπως αυτοί έχουν οριστεί παραπάνω, η συμμετοχή μου σε αυτό το καταδυτικό πρόγραμμα είναι εξ ολοκλήρου δική μου ευθύνη.
Έχω ενημερωθεί πλήρως για το περιεχόμενο αυτής της συμφωνίας απαλλακτικής ρήτρας για ευθύνη και κινδύνους διαβάζοντάς την πριν την υπογράψω.
